ヒヤリ・ハット・まだ医療事故になっていない“ニアミス”

ヒヤリ・ハットとは、患者さんに実害が及ぶ手前で「ヒヤリ」としたり「ハッと」した出来事のことです。実際に害が出てしまった「医療事故（アクシデント）」とは区別され、まだ事故になっていない“ニアミス”を指します。なぜこれが重要かというと、有名なハインリッヒの法則で説明されます。1件の重大事故の背後には29件の軽微な事故があり、その背後に300件のヒヤリ・ハットが隠れている、という比率です。つまりヒヤリ・ハットは「大事故の予兆」であり、これを拾って潰すことが、重大事故を防ぐ最も効果的な方法になります。

医療現場では、出来事を影響度で段階分けします（影響度分類）。おおまかには、レベル0が「誤りが実施される前に気づいた」、レベル1が「実施されたが患者に害はなかった」、レベル2が「観察強化や検査が必要だが軽微」――このあたりまでがヒヤリ・ハットの範囲です。レベル3以上になると実際に治療が必要になり（3a＝軽処置、3b＝濃厚な処置）、レベル4は永続的な障害、レベル5は死亡で、ここは医療事故に当たります。

ヒヤリ・ハットが特に多い代表的な場面は、次のあたりです。与薬（投薬）に関するもの、転倒・転落、患者誤認、チューブ・ライン類の事故（自己抜去や接続間違い）、検査・処置に伴うもの、食事中の誤嚥などです。中でも与薬は件数が多く、確認の基本として「6R」（正しい患者・正しい薬剤・正しい目的・正しい用量・正しい用法／経路・正しい時間）が教えられます。

そして、この分野で一番大事な考え方が**「責めない文化（ノーブレイム）」**です。ヒヤリ・ハットを起こした人を罰すると、みんな報告しなくなり、かえって予兆が隠れて大事故につながります。だから報告（インシデントレポート）は、個人を責めるためではなく、仕組みの欠陥を見つけて直すために集めます。原因分析にはRCA（根本原因分析）や、4M4E・SHELモデルといった手法が使われ、「人を変える」のではなく「間違えにくい仕組みを作る」（フールプルーフ＝間違えても事故にならない、フェイルセーフ＝失敗しても安全側に倒れる）方向で対策します。ダブルチェックや指差し呼称、業務の標準化なども、その具体策です。

制度面では、2015年10月から医療事故調査制度が始まり、医療に起因する予期しない死亡などが起きた場合は、医療機関が医療事故調査・支援センターに報告し、院内調査を行う仕組みになっています。

1. 医療事故情報収集等事業｜事例検索
医療機関から報告された医療事故・ヒヤリハット事例を検索できます。
https://www.med-safe.jp/mpsearch/SearchReport.action
2026年6月時点で、検索結果には2010年1月〜2025年9月の報告事例が公表されています。

2. 医療事故情報収集等事業｜トップページ
報告書、年報、医療安全情報などを見る入口です。
https://www.med-safe.jp/
この事業は、医療機関から医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を収集・分析・提供するものです。

3. 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業｜事例検索
薬局でのヒヤリ・ハット、疑義照会などを調べるならこちらです。
https://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/phsearch/SearchReport.action
薬局から報告された事例を分析・提供する事業です。

4. PMDA 医薬品・医療機器ヒヤリ・ハット事例等
薬や医療機器の名称からヒヤリ・ハット事例を検索する入口です。
https://www.pmda.go.jp/safety/info-services/medical-safety-info/0006.html
PMDAのページでは、医薬品・医療機器名などから検索できるシステムとして案内されています。

5. 医療事故調査・支援センター｜日本医療安全調査機構
死亡事例を中心とした医療事故調査制度・年報・再発防止提言を見る場所です。
https://www.medsafe.or.jp/
医療事故調査制度に関する第三者機関の公式サイトです。